Home
Dysphagie-
Forum
Management
Forschung
 
Videos
Internet-
adressen
Archiv
Kontakt
Impressum
Orientierung: Home | Archiv | Geriatrisches Symposium 2004 | Dr. Marcel Blonder
   
Archiv
   

Geriatrisches Symposium „Ernährung und Schluckstörungen im Alter"
am 18.7.2004 im Alleesaal Bad Schwalbach

Diagnostisches Management bei Schluckstörung am Otto-Fricke-Krankenhaus
Dr. Marcel Blonder, Oberarzt am Otto-Fricke-Krankenhaus, Dysphagie-Team

Essen und Trinken bedeuten für uns Genuss und Lebensfreude. Die Prämisse dazu ist ein normaler Schluckakt. Durch Krankheit, aber auch mit zunehmendem Alter kann das Schlucken zu einem ernsthaften Problem, mit schwerwiegenden Gesundheitsfolgen und Nachteilen für das soziale Leben werden.

Nach der Schluckvorbereitung in der Mundhöhle (orale Phase) und Auslösung des Schluckreflexes, durch Berühren der Gaumenbögen durch den Bolus, erfolgt die Passage des Rachenraumes (pharyngeale Phase) bis in die Speiseröhre. Während der pharyngealen Phase verschließt das Gaumensegel den Nasenraum und der Kehldeckel den Kehlkopfeingang und damit die Luftröhre, um eine Regurgitation in den Nasenraum bzw. eine Penetration und Aspiration des Bolus zu vermeiden. Die Passage der Speiseröhre, bis zum Eintritt in den Magen, erfolgt in etwa 20 sec., bei älteren Menschen dauert es deutlich länger.

Bei Störungen einer oder mehrerer Schluckphasen kommt es zu Schluckstörungen. Sie können durch alterungsabhängige, physiologische Veränderungen, aber auch durch strukturelle und neurologische Ursachen entstehen.

Alterungsabhängige physiologische Veränderungen des Schluckens können bei älteren Personen in erster Linie durch einen trockenen Mund, durch eine Verzögerung des Schluckreflexes aber auch durch eine Verzögerung der Relaxation des oberen Ösophagussphinkters bedingt sein.

Zu den strukturellen Ursachen von Schluckstörungen zählen außer einem schlechten Zahnstatus mit Beeinträchtigung der oralen Phase, Schleimhautentzündungen in unterschiedlichen Höhen des Oro-Pharyngo-Ösophageal-Traktes. Schluckstörungen treten gehäuft bei Druckläsionen der Mundschleimhaut durch eine schlecht sitzende Prothese und bei Mundsoor auf.

Schluckstörungen werden ebenfalls durch Passagehindernisse ausgelöst, wie z. B. durch Raumforderungen und nach Resektionen anatomischer Strukturen im Bereich der Mundhöhle, des Pharynx, des Larynx und des Ösophagus, aber auch durch postoperative Schwellungen und Magenhernien in den Thorax. Patienten mit osteosynthetischem Material im HWS-Bereich weisen vorübergehend in einer hohen Prozentzahl Schluckstörungen, durch unmittelbare anatomische Nähe der HWS zu den Speisewegen und zum Larynx auf. Der Abstand zwischen der Epiglottis und der Schleimhaut vor der HWS ist extrem gering.

Schluckstörungen können auch neurologischer Ursache sein, wobei viel mehr als Muskelparesen sensible Defizite des Oro-pharyngo-laryngeal-Bereiches für neurogene Dysphagien verantwortlich zu machen sind. Der Schlaganfall ist mit Abstand die häufigste Ursache von neurogenen Dysphagien. Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz weisen in ca. 84% der Fälle Störungen der oro-pharyngealen Phase und in 24% der Fälle Aspirationen auf.

Symptome, wie eine belegte Stimme, ein intensives Räuspern und Husten nach Schlucken, Erstickungsanfälle und Angst vor Verschlucken, deuten zwar auf das Vorliegen von Schluckstörungen hin, sind aber nicht unbedingt spezifisch.

Schluckstörungen führen sehr oft zu Mangelernährung und Flüssigkeitsmangel, zum sozialen Rückzug, mit entsprechender Einschränkung der Lebensqualität, zur Aspiration mit konsekutiver Pneumonie. Die Mortalitätsrate bei Schlaganfallpatienten mit Aspiration liegt im 1. Jahr bei 20% und bleibt auch in den Folgejahren extrem hoch. Beim M. Alzheimer im Endstadium ist die Aspirationspneumonie die häufigste Todesursache. Die Diagnose einer Aspirationspneumonie erfolgt röntgenologisch. Das Pneumonierisiko bei Aspirationen hängt nicht nur von der Aspirationsfrequenz und vom Aspirationsvolumen, sondern auch von der Zusammensetzung und von dem ph-Wert des Aspirates ab. Aspiration von Magensaft und von sauren Speisen und Fruchtsäften hat katastrophale Folgen für den Patienten.

Klinische Untersuchungen haben eine relativ niedrige Spezifität, unter 70%. Bislang bietet der sogenannte Wasserschlucktest nach Daniels die beste Evidenz, mit 92%iger Sensitivität, für eine Dysphagie.

Ausschließlich instrumentelle Untersuchungsmethoden erlauben uns differenziert und individuell zu therapieren, um schwerwiegende Komplikationen wie Aspirationspneumonien zu vermeiden und nicht jedem Dysphagiker eine perorale Ernährung zu verbieten. Die apparative Diagnostik ist erforderlich, um präzise Angaben über die geeignete Boluskonsistenz und -größe, die der Patient aufnehmen kann, über die maximale Zeit für eine sichere Mahlzeit aber auch über eine effiziente Kopfhaltung, über effiziente Reinigungsmanöver und Schlucktechniken zu machen. Die beiden wichtigsten apparativen Methoden zur Diagnostik bzw. zum Therapiemonitoring sind die Endoskopie und die Videofluoroskopie.

Die Endoskopie wird in der Regel primär eingesetzt. Sie erstreckt sich über eine komplette Mahlzeit und ist somit keine Momentaufnahme. In geübten Händen treten keine Komplikationen auf. Eine fahrbare endoskopische Einheit ermöglicht auch bedside Untersuchungen. Die Endoskopie ist bei allen neurogenen Dysphagien obligat (Leitlinien für neurogene Dysphagien 2003 der GGNKN).

Kernstück jedes endoskopischen Equipments bleibt das Bronchoskop, wir verwenden ein Endoskop mit einem distalen Außendurchmesser von nur 3,5 mm. Der transnasale Zugang ist unabhängig von der Höhe der Nasenhöhle fast widerstandslos. Epipharyngeal, mesopharyngeal, hypopharyngeal und schließlich supraglottisch werden die anatomischen Strukturen und die Schluckfunktion in den entsprechenden Regionen beurteilt. Sensibilitätsprüfungen und therapeutische Interventionen werden geprüft. Zu den Landmarken der Endoskopie zählen die Regurgitation in den Nasonpharynx, Retentionen im Hypopharynx aber auch mögliche Penetrationen und Aspirationen.
Die Schweregradeinteilung der Dysphagie erfolgt auf einer Skala nach Rosenbeck von Grad 1, wobei geschlucktes Material nicht in die Atemwege vordringt, bis Grad 8, das aspirierte Material dringt bis unterhalb der Glottis vor. Bei Grad 8 erfolgt keine Bemühung zum Ausstoßen. Wir unterscheiden allerdings über den Grad 8 hinaus, bezüglich therapeutischer Konsequenzen, zwischen hohen und tiefen Aspirationen.

Die zweite wichtigste diagnostische Untersuchungsmethode, die uns zur Verfügung steht, ist die Videofluoroskopie. Es handelt sich hierbei um eine radiologische Untersuchung der oropharyngealen Funktionen, von der oralen Nahrungsaufnahme, über die oropharyngeale Passage bis zum ösophagealen Übertritt mit besonderem Augenmerk für die Funktion des oberen Ösophagussphinkters. Die Videofluoroskopie ist eine komplementäre Untersuchungsmethode zur Endoskopie. Sie erfasst den gesamt Schluckablauf, den Zeitpunkt und das Ausmaß von Aspirationen, einschließlich intradeglutitiver Aspirationen sowie Dysfunktionen des oberen Ösophagussphinkters. Die Effektivität therapeutischer Interventionstechniken ist auf einen Blick erkennbar.
Die Videofluoroskopie ist allerdings nur bei transport- und kooperationsfähigen Patienten durchführbar, sie bedeutet Strahlenbelastung und deshalb sind nur kurze Untersuchungszeiten möglich. Die Videofluorskopien sind in jeder radiologischen Abteilung durchführbar.
Zur röntgendiagnostischen Untersuchung der Schluckmechanismen verwenden wir Isovist 240, (Iotrolan) und Microtrast-Paste (Bariumsulfat). Bariumsulfat wird erst nach Aspirationsausschluss eingesetzt, weil aspiriertes Barium unter Umständen zu Entzündungen und Fremdkörpergranulomen führen kann. Es werden unterschiedliche Konsistenzen und unterschiedliche Testvolumina, von 5 bis 15 ml, in unterschiedlichen Applikationsformen, bei unterschiedlichen Kopfhaltungen bzw. Schlucktechniken eingesetzt. Die Beurteilung der Schlucksequenzen erfolgt zunächst im seitlichen Strahlengang und anschließend postero-anterior, um Seitenlokalisationen der Schluckereignisse bestimmen zu können.

Der Einsatz apparativer Untersuchungsmethoden sollte bereits in den frühen Phasen von Schluckstörungen erfolgen, um durch eine zuverlässige Analyse der Schluckfunktionen schwerwiegende Komplikationen von Dysphagien zu vermeiden und eine individuelle Therapie zu ermöglichen.

Literatur:
Bartholome, G.; Buchholz, D. W.; Feussner, H.; Hannig, Ch. et al. (1999). Schluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation. München / Jena: Urban and Fisher
Karnell, M. P. (1994). Videoendoskopy from Velopharynx to Larynx. Clinical Competence Series San Diego, California: Singular publishing
Mann, G.; Hankey, G. J.; Cameron, D (1999). Swallowing Funktion After Stroke. Prognosis and Prognostic Factors at 6 Month. Stroke 30
Murray, J. (1999). Manual of Dysphagia Assessment in Adults. San Diego: Singular Publishing.
Stanschus, S. (2000) Videofluoroskopie und diätetische Maßnahmen bei Dysphagie. Forum Logopädie